泰安市医保智能审核信息系统启用

医疗保障是与市民生活息息相关的民生大事，近日，泰安市出台《关于启用基本医疗保险智能审核信息系统有关问题的通知》，根据要求，自2016年12月起，在全市范围内正式启用基本医疗保险智能审核信息系统，针对医保基金全面实现事中监控、事后监管，保障全市广大人民群众的基本医疗需求。

为了全面加强全市基本医疗保险协议医疗机构管理，规范医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，切实控制医疗费用不合理增长，不断提高医疗保险经办管理能力和基金使用效率，我市出台《关于启用基本医疗保险智能审核信息系统有关问题的通知》，根据要求，自2016年12月起，在全市范围内正式启用基本医疗保险智能审核信息系统，按照有关审核规则和流程，对基本医疗保险参保人员在全市协议医疗机构发生的住院、门诊慢性大病、门诊统筹医疗费用进行审核。记者了解到，按照要求，违规规则为扣费规则，目前暂定使用10个，其中，住院8个，门诊慢性病2个，分别为：非基本医疗保险目录审查、限医院级别审查、限定性别审查、限儿童审查、违反物价规定收费审查、超住院天数收费审查、中药饮片审查、违反限适应症用药审查、门诊慢性病处方量审查、门诊慢性病非适应症审查。

“对2016年11月、12月协议医疗机构的诊疗行为试行智能监管。试运行期间，智能检测的违规情况作为季度评估和年终总评的重要依据，暂不进行扣费。自2017年1月起，对违规行为按照有关政策和协议条款进行正式扣费。”市医保处工作人员介绍，2017年3月31日前，以泰安市中医医院等部分三级协议医疗机构为试点，先行推进智能审核事前提醒建设工作，完成接口改造，同时，二级以上协议医疗机构可以申请成为智能审核事前提醒建设试点单位。

记者了解到，近几年，我市医疗保险基金支出保持20%的增幅，远高于医保基金收入增长水平。2015年我市医疗保险实行总额付费，医疗费用增长趋势得到了有效的遏制，但医疗费增长也在12%以上，面对医疗费的快速增长，靠制度控费、人工审核控费已不可能完成。“医保智能审核系统通过6个月的运行，智能审核的作用十分明显，充分体现了高效、智能、规范、阳光的特点。随着基本医疗保险智能审核信息系统在全市范围内的正式启用，对规范医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，切实控制医疗费用不合理增长，不断提高医疗保险经办管理能力和基金使用效率，保障全市广大人民群众的基本医疗需求具有重要作用。”市医保处相关负责人表示。

[责任编辑：杨凡、王迅]

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