泰安将对8种基本医疗保险失信行为说“不”

记者从泰安市医保处了解到，自2017年1月1日起，泰安市开始施行《基本医疗保险参保人员个人信用失信管理办法》（以下简称《办法》），向基本医疗保险失信行为说“不”。根据《办法》要求，参保人员有伪造、涂改医药费用票据、处方、病历、医疗文书等8种行为，造成基本医疗保险基金损失的，除按照国家法律法规给予处理外，视为个人信用失信。此外，还将保留两年失信记录。

为保障基本医疗保险基金安全平稳运行，规范基本医疗保险参保人员就医行为，强化个人诚信意识，推进社会信用体系建设，我市制订《基本医疗保险参保人员个人信用失信管理办法》，对我市城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人员个人违反基本医疗保险有关法律、法规、政策规定，造成医疗保险基金损失的不良行为进行规范。根据《办法》要求，参保人员有伪造、涂改医药费用票据、处方、病历、医疗文书的；违规重复、超量开药的；伪造各种就医材料的；转卖基本医疗保险基金报销的药品的；冒名住院、挂床住院的；享受基本医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续的；采用虚假就医购药等方式套取社保卡个人账户金余额的，以及其他骗取基本医疗保险待遇的行为，造成基本医疗保险基金损失的，除按照国家法律法规和泰安市基本医疗保险政策及管理制度规定给予处理外，被视为个人信用失信。

记者了解到，对于有以上8种失信行为的参保人员，医疗保险经办机构应视情节对其采取下达书面告知书；在医疗保险信息管理系统内加注标识、实施重点监管；将失信记录与其他诚信管理系统共享，和变更失信人员住院、门诊慢性大病、门诊统筹结算方式的处理措施。

“这也就是说，失信参保人员在协议医药机构发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，将先由个人全额垫付。垫付后，失信参保人员于当年12月份将结算材料报参保地医疗保险经办机构，按政策规定再给予报销。对套取待遇未追回的，失信期间应报销的医疗费用，待套取的相关待遇全额追回后再予以支付。”市医保处工作人员表示，除此之外，失信参保人员失信行为一经查实，失信记录保留两年。若在两年内有新发生的失信行为，以最后一次失信行为经查实的时间为起点再计算两年。若在两年内无新发生失信行为的，医疗保险经办机构应将失信记录解除并将其住院、门诊慢性大病、门诊统筹结算方式予以恢复。

《办法》除了对失信行为进行处罚外，同时对于举报违规行为的举报人也将给予奖励。医疗保险经办机构对举报违规就医购药行为的举报人，经查证属实的，按照市人社局、财政局《转发关于印发山东省社会保险基金监督举报奖励暂行办法的通知的通知》（泰人社发〔2015〕44号规定给予举报人奖励。据了解，本《办法》自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。

[责任编辑：杨凡、孙淑燕]

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